La época posmoderna ha implicado cambios en la sociedad: reducción y -prácticamente- eliminación de las barreras geográficas, diferentes formas de comunicación, mayor aislamiento entre personas del entorno cercano, estilos de vida más individualistas…, en relación a estos cambios es importante destacar que también la forma de hacer terapia se ha visto alterada en algunos campos.
Experimenta pues, el campo de la psicoterapia, la expansión de los diferentes tipos de terapia on-line: terapia a través de chat, por email, terapia virtual a tiempo real a través de diversas plataformas (Skype, Hangouts, videollamada por Whatsapp…) pero, ¿realmente es tan efectiva como la terapia presencial?
No cabe duda que hacer la terapia on-line puede mostrar algunas ventajas, sobre todo en los casos de personas que presentan movilidad reducida o en aquellos que, iniciado un proceso terapéutico, se marchan a residir a otros lugares. Sin embargo, otras características que han sido destacadas como ventajosas en este tipo de modalidad terapéutica, podrían no serlo.
Por ejemplo, una particularidad que se subraya como favorable es la intimidad. Al no tener que personarse en un centro o en una clínica de psicología, el paciente podría llevar a cabo la sesión desde su casa, desde el trabajo o en cualquier otro sitio, pero existen numerosos casos de personas que piden ayuda profesional y que presentan miedo a relacionarse con otros, a compartir espacios o, incluso, mucha vergüenza de sí mismos. El hecho de estar en casa o en otros lugares “de control” podría resultar un refugio disfuncional.
Beneficios de la Terapia Presencial
Pese a la tendencia moderna de poner en práctica terapia on-line, la mayoría de los procesos terapéuticos se llevan a cabo de manera presencial y es que son muchas las ventajas que ofrece frente a otros tipos de intervenciones:
- Metacomunicación. Un aspecto fundamental en la terapia son las señales y símbolos que, ineludiblemente, aparecen acerca de la propia comunicación entre terapeuta y paciente. Este aspecto es indispensable para alcanzar un nivel de comunicación humana hondo; si bien es importante escuchar lo que el paciente dice en su discurso, aún aporta más información lo que la persona muestra a través de otra vía de comunicación, la no verbal. Esto es, a través de los movimientos, la actitud, la expresión gestual, la fijación de la mirada, la posición en la que se coloque e incluso, el propio contexto. Una gran parte del acto comunicativo tiene que ver con aquello que no se dice verbalmente, sobre todo, información inconsciente.
Este tipo de información tan solo puede ser recabada en su totalidad a través de la terapia presencial. En los casos en los que se hace videoterapia pueden ser apreciados algunos de estos aspectos pero dejando atrás muchísimos otros (dado que solo se le ve la cara a la persona, y, en algunas ocasiones, en una imagen poco nítida). En los casos de terapia a través de chat o email, se sacrifican completamente los componentes metacomunicativos, de este modo, el terapeuta ha de interpretar los mensajes que lee pero sin poder atender a nada más que a las palabras.
A lo largo de los estudios psicológicos, se ha subrayado que no existe únicamente un tipo de representación mental. Freud separaba los tipos de inscripción mental entre representación-cosa y representación palabra en cualquier experiencia que tenga la persona consigo mismo o con los demás. La primera hace alusión a la inscripción de los esquemas sensoriales y motores de distinta diversidad; la segunda se refiere a la forma discursiva a través de las creencias, ideas, convicciones, etc. Esta clasificación permite diferenciar entre lo vivenciado– emociones, esquemas de acción respecto a las relaciones con otros y con uno mismo- y lo oído– lo que tiene que ver con los discursos, justificaciones, explicaciones o conocimiento que uno tiene sobre sí mismo y los demás.
- Calidez. Que terapeuta y paciente compartan el mismo espacio físico podrá aportar mayor cercanía y calidez al proceso terapéutico dado que no hay ningún elemento necesario para poder establecer dicho acto comunicativo (ordenador, teléfono, red-wifi…), sino que con la mera presencia de las dos personas (o más en casos de terapia de pareja o familiar) puede iniciarse la terapia.
- Lugar seguro. Pese a la creencia de que no existe un lugar más seguro que el hogar de uno mismo, en términos terapéuticos no ocurre de este modo. En primer lugar, y como se ha señalado anteriormente, porque el hogar podría resultar un refugio disfuncional en los casos en los que el paciente muestre grandes sentimientos de vergüenza de sí mismo, depresión, agorafobia, miedo a establecer relaciones con otros, etc. En segundo lugar, por las disrupciones que pueden acaecer en casa, por ejemplo, que llamen a la puerta mientras se está en sesión, que llamen por teléfono, que haya otras personas en la casa que impidan la total libertad de expresión, etc. En una sesión presencial, esto no ocurre dado que, durante la sesión, el espacio pertenece completamente al paciente sin lugar a que otros puedan producir molestias.
Por otro lado, a nivel más inconsciente, se crea seguridad a nivel psíquico y psicológico cuando el paciente acude siempre al mismo sitio, a la misma hora, el mismo día de la semana, con el mismo mobiliario en el despacho, el mismo olor, etc., esto tiene que ver con el proceso de cambio de ciertos circuitos neurales a nivel psíquico. Este control de los aspectos ambientales por parte del terapeuta (música de fondo, iluminación, temperatura…) contribuye a la seguridad que llega a sentir el paciente.
- Fluidez. Conocerse mutuamente de manera física, saber cómo es la otra persona ayuda a que las sesiones sean más fluidas. Anteriormente se ha mencionado la cantidad de información que aporta al terapeuta la comunicación no verbal, es decir, movimientos, gestos, posturas…, de igual modo, poder estar con el profesional, va a reportar mucha información al paciente.
La importancia del Vínculo en la Terapia
La psicoterapia se compone de un tipo especial de vínculo o relación de ayuda donde el paciente puede transmitir su problemática a un terapeuta con capacidad para responder de forma empática comenzando, de esta forma, la relación terapéutica.
La primera persona en hablar de la relevancia del vínculo terapéutico fue Freud cuando afirmaba que la transferencia precede a la intervención. De esta forma, se comienza a resaltar la relevancia de la relación terapeuta-paciente en el seno de una intervención psicológica.
Asimismo, dicho vínculo ha sido definido como la presencia de una alianza o compromiso interpersonal en la díada terapeuta-paciente, donde se reflejan las contribuciones de ambos en un proceso intersubjetivo caracterizado por diferentes estadios o niveles de trabajo terapéutico.
Dentro de este vínculo, es preciso destacar la presencia de una vivencia intrapersonal caracterizada por la experiencia de uno mismo en el contexto de la interacción con el otro. En esta experiencia, se resalta la participación a través de los distintos roles desempeñados por terapeuta y paciente, junto a la vivencia personal en referencia a distintas variables como el nivel de control percibido, la autoestima, etc., lo que se manifiesta en la interacción intersubjetiva en diferentes niveles de apertura o resistencia en el vínculo.
En esta misma línea, se trata de un sistema interactivo de influencia mutua cuya dinámica implica el plano intrasubjetivo, el mundo interno constituido a partir de las vivencias previas del individuo y que se ponen de manifiesto en la relación con el otro; y el plano intersubjetivo, la interrelación entre las subjetividades de los componentes de la díada.
Hasta hace pocos años, la intervención clínica se centraba en el material e información aportado por el discurso del paciente sin tener en cuenta el material facilitado por la vivencia relacional. No obstante, a partir de las últimas décadas, diversos investigadores han realizado distintas aportaciones (Stern y el conocimiento relacional implícito, Fonagy y la memoria implícita…), que han destacado la relevancia del fenómeno vivencial. Como consecuencia, dichas aportaciones han sido incluidas dentro de uno de los principales tipos de memoria que ha puesto de manifiesto la neurociencia, la memoria procedimental. Este tipo de memoria hace alusión a esquemas de acción-emoción, a formas automáticas de estar con los demás o a reacciones emocionales automáticas.
Este tipo de información no puede ser verbalizado o narrado por parte del paciente, sino que se manifiesta en el contexto de interacción con el otro de forma inconsciente, por lo que la labor del terapeuta será detectar este conocimiento con el objetivo de intervenir sobre él, algo que sólo será posible en el seno de una relación interpersonal.
Dentro del modelo de vínculo terapéutico se ha destacado la interacción de distintos aspectos que influyen directamente sobre la calidad de esta relación y, en última instancia, en el resultado de la intervención:
- La investidura personal de rol. Dentro de este factor se incluye el compromiso de cada componente con su propio rol, así como variables relacionadas con la credibilidad o inseguridad con el mismo. Además, el compromiso del paciente ha sido un factor fuertemente asociado al éxito terapéutico.
- La coordinación interactiva. Dentro de una relación terapéutica se pueden producir diferentes estructuras relacionales como la presencia de un terapeuta directivo y un paciente dependiente, o un terapeuta permisivo y un paciente controlador. En esta línea, la investigación ha demostrado que los mejores resultados fueron asociados a relaciones de colaboración entre ambos miembros de la díada.
- El contacto comunicativo. Dentro de este factor se incluyen aspectos como el nivel de expresividad y comunicación del paciente, así como la respuesta empática y de sintonía emocional por parte del terapeuta.
- El afecto mutuo. Dicho factor hace alusión a las actitudes emocionales que cada componente de la díada evoca en el otro. Asimismo, se ha podido comprobar que los sentimientos de carácter positivo y recíprocos correlacionan con un resultado favorable en la intervención.
Diversas investigaciones han señalado la relevancia de los microprocesos presentes en la interacción terapeuta-paciente. Asimismo, dichas investigaciones afirman que el encuentro empático, manifestado a través del discurso y las respuestas procedimentales de ambos, son indicadores de un vínculo seguro y predictores de un buen resultado en la intervención terapéutica.
Como conclusión, es preciso destacar la presencia de una serie de procesos intersubjetivos e interpersonales que únicamente podrán tenerse en cuenta en el contexto de relaciones de contacto directo terapeuta-paciente, lo que cuestiona la efectividad de las intervenciones desarrolladas a través de nuevas tecnologías debido a la exclusión de esta información tan relevante para el éxito terapéutico.
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Natalia Correa Flores
Rafael Fenoy Castaño
Referencias
Méndez, J. A. e Ingelmo, J. (2009). La psicoterapia psicoanalítica desde la perspectiva del enfoque Modular-Transformacional. Ancares: Madrid.
Psicólogo-online.info (s. f.). Ventajas e inconvenientes del Psicólogo Online frente al Presencial. http://www.psicologo-online.info/2013/03/psicologo-online-vs-presencial.html
